Forstå Cushings
Canine Cushings syndrom er det udtryk, der anvendes for en række kliniske syndromer, der er påvist hos hunde, og som er forårsaget af en kronisk uforholdsmæssigt stor glukokortikoidaktivitet. Lidelsen kaldes også hyperadrenokorticisme (HAC/hac), men nylige specialistanbefalinger fraråder dog brugen af denne terminologi (European Society of Veterinary Endocrinology ALIVE Committee, 2021).
I dette afsnit dækker vi årsagerne til og tegnene på Cushings syndrom.
Hvad er Cushings syndrom?
Cushings syndrom er det udtryk, der anvendes til at beskrive en kombination af kliniske og biokemiske abnormiteter som følge af kronisk eksponering for uforholdsmæssigt store mængder glukokortikoider.
Hyperkortisolisme er det udtryk, der anvendes om uforholdsmæssig stor glukokortikoidaktivitet på grund af kortisol.
Hvad er de forskellige typer?
Cushings syndrom kan enten være naturligt forekommende (spontan) eller iatrogent.
- Ved naturligt forekommende Cushings syndrom er der kronisk overproduktion af glukokortikoider (hovedsageligt kortisol) i binyrerne.
- Iatrogen Cushings er et resultat af kronisk administration af eksogene glukokortikoider.
Hvordan produceres kortisol?
Kortisol produceres i zona fasciculata og zona reticularis i binyrebarken. Hos den normale hund stimuleres frigivelsen af kortisol af adrenokortikotropt hormon (ACTH), som frigives fra den anteriore hypofyse. Frigivelsen af ACTH reguleres af et corticotropinfrigørende hormon (CRH), der udskilles fra hypothalamus.
Kortisol har også en negativ feedbackeffekt på den anteriore hypofyse for at reducere produktionen af ACTH og sikre, at plasmakortisolniveauerne forbliver i balance.
Hvad er årsagerne til naturligt forekommende Cushings?
Hos hunde med naturligt forekommende Cushings syndrom opstår der kronisk overproduktion af kortisol på grund af en tumor i hypofysen (i 80-85 % af tilfældene) eller i en af binyrerne (15-20 % af tilfældene).
Typer af Cushings syndrom
De fleste spontane tilfælde af Cushings syndrom (80-85 %) skyldes hypersekretion af ACTH som følge af en læsion i hypofysen.
Dette medfører bilateral binyrehyperplasi og øget sekretion af glukokortikoider.
Resten af de spontane tilfælde (15-20 %) skyldes et autonomt glukokortikoid-producerende adrenokortikalt adenom eller karcinom.
Hypersekretionen af kortisol resulterer i undertrykkelse af hypofysens ACTH-sekretion og efterfølgende atrofi af ikke-tumorøst binyrebarkvæv.
addACTH-afhængig Cushings syndrom
De fleste tilfælde af naturligt forekommende Cushings syndrom (80-85 %) skyldes hypersekretion af ACTH som følge af en læsion i hypofysen (typisk hypofyseneoplasi eller hyperplasi). Dette fører til bilateral binyrehyperplasi og øget glukokortikoidkoncentration i blodet. Uforholdsmæssigt stor glukokortikoidaktivitet på grund af kortisol kaldes hyperkortisolisme, og derfor kaldes denne form for Cushings syndrom hypofyseafhængig hyperkortisolisme (PDH).
Hunde med PDH har svigt af den normale negative feedbackmekanisme, som forhindrer uforholdsmæssigt store mængder af cirkulerende kortisol. Dette er vist i figur 1.
Andre sjældne former for ACTH-afhængig hyperkortisolisme omfatter ektopisk ACTH (hvor der produceres for meget ACTH på et sted væk fra hypofysen) og subdiagnostisk Cushings syndrom (hvor der er kliniske symptomer på Cushings syndrom, og der er påvist for stor sekretion af ACTH, men efterfølgende stigninger i kortisol kan ikke påvises).
addACTH-uafhængig Cushings syndrom
15-20 % af tilfældene af naturligt forekommende Cushings syndrom ses hyperkortisolisme på grund af ureguleret kortisolsekretion fra binyrebarken, der generelt er forbundet med binyreneoplasi. Dette er mere almindeligt kendt som binyreafhængig hyperkortisolisme (ADH).
Den øgede koncentration af kortisol i serum medfører undertrykkelse af hypofysens ACTH-sekretion og efterfølgende atrofi af ikke-tumorøst binyrebarkvæv. Dette er vist i figur 2.
Andre sjældne former for ACTH-uafhængig hyperkortisolisme omfatter afvigende binyrereceptorekspression (dette omfatter fødevareafhængig hyperkortisolisme) og subdiagnostisk Cushings syndrom (hvor kliniske symptomer på Cushings syndrom viser sig på grund af sekretion fra en binyretumor af et ikke-kortisolhormon, der har glukokortikoid aktivitet).
addEr der et typisk signalement?
Cushings syndrom forekommer hos hunde i alle former og størrelser. Tænk tilbage på tilfælde af Cushings syndrom, som du tidligere har behandlet eller læst om: Er der racer, der ser ud til at blive ramt ofte? Hvad er gennemsnitsalderen ved diagnosen? Er Cushings mere almindeligt hos han- eller hunhunde?
Top Tip
Større hunde har tendens til at udvise ét klinisk tegn på Cushings syndrom og til gengæld gøre det udtalt, mens mindre hunde kan have mange kliniske tegn.
Alder
PHD diagnosticeres normalt hos midaldrende til ældre hunde (median alder 7-9 år), hvorimod ADH oftest ses hos ældre hunde (median alder 11-12 år).
Race
Cushings kan forekomme hos mange racer, men pudler, gravhunde og små terriere (fx yorkshire terrier, jack russell terrier og staffordshire bull terrier) synes at have større risiko for at udvikle PDH.
ADH forekommer hyppigere, men ikke udelukkende, hos større hunderacer.
Køn
Der er ingen signifikant forskel i kønsfordelingen for PDH. Hunhunde har dog større sandsynlighed for at udvikle ADH.
Hvad er de kliniske tegn på Cushings syndrom hos hunde?
De kliniske tegn på Cushings syndrom kan kategoriseres efter, hvor ofte de identificeres på tidspunktet for første præsentation af patienten på klinikken
(Behrend et al, 2013).
addAlmindelige symptomer
Almindelige symptomer
- Polydipsi (øget tørst)
- Polyuri (øget vandladningshyppighed)
- Polyfagi (øget appetit)
- Gispende vejrtrækning
- Abdominal udspiling (også kaldet 'pot belly' og kan nogle gange forveksles med vægtøgning eller væskeretention)
- Alopeci (hårtab – ses hovedsageligt på flanker og ekstremiteter).
- Bemærk, at atopisk dermatitis/tilstande med kløe IKKE almindeligvis er forbundet med en sådan alopeci. Den forhøjede produktion af glukokortikoider fra binyrebarken som en del af denne lidelse 'maskerer' enhver kløe)
- Hepatomegali (forstørrelse af leveren)
- Muskelsvækkelse
- Systemisk hypertension (forhøjet blodtryk)
Billedet til venstre viser en typisk "rottehale", som kan ses ved hårtab af endokrin oprindelse.
addMindre almindelige symptomer
Mindre almindelige symptomer
- Letargi (eller træthed)
- Hyperpigmentering
- Komedoner ("hudorme")
- Tynd hud
- Ringe udvoksning af pels (f.eks. efter klipning til blodprøve eller soignering)
- Urinlækage
- Insulinresistent diabetes mellitus
Billedet til venstre viser manglende hårvækst efter en tid efter blodprøvetagnin
addSjældne symptomer
Sjældne symptomer
- Tromboemboli (blodprop)
- Ligamentruptur
- Ansigtsnervelammelse
- Pseudomyotoni (fortsat muskelsammentrækning efter ophør af en stimulus)
- Testikelatrofi (ikke-kastrerede hanhunde) / persisterende anestrus (ikke-steriliserede hunhunde)
Billedet til venstre viser en hund med pseudomyotoni.
© Carlos Melian