Ideelt set er det bedst at vælge en test, der både er meget specifik og meget følsom, når der testes for en hvilken som helst sygdom. Rent praktisk er en test med høj følsomhed god til at finde dyr med sygdommen og vil derfor give få falsk negative resultater. En test med høj specificitet giver et positivt resultat hos dyr, der virkelig har sygdommen, og vil derfor give få falsk positive resultater.
 
Der er dog ingen test for Cushings, der både har høj følsomhed og høj specificitet – alle er et kompromis mellem de to. Det betyder, at de diagnostiske test, vi har for hyperkortisolisme hos hunde, ofte skal anvendes i kombination for at være sikker på diagnosen.
 
(Bemærk – de procentværdier, der er angivet for følsomhed og specificitet nedenfor, skal betragtes som omtrentlige og afspejler flere undersøgelser om dette emne. Forfatteren henviser læseren til Bennaim et al review 2019 for yderligere information).

ACTH-stimulationstest (ACTHST):

Høj specificitet (90 %), moderat følsomhed (85 % PDH og 50 % ADH)

Falsk positive resultater er mindre almindelige. Falsk negative resultater er ret almindelige.

Lavdosis dexamethason suppresionstest (LDDST):

Moderat specificitet (70 %), høj følsomhed (95 %).

Falsk positive resultater er ret almindelige. Falsk negative resultater er mindre almindelige.

Urinkortisol: Kreatinin-ratio (UCCR):

Dårlig specificitet (20 %), høj følsomhed (97 %).

Falsk positive resultater er almindelige. Falsk negative resultater er mindre almindelige.
 
Når man fortolker disse test, er det værd at overveje den positive og negative prædiktive værdi. Positiv prædiktiv værdi (PPV) er den brøkdel af hunde med en positiv test, der virkelig har Cushings syndrom. Negativ prædiktiv værdi (NPV) er den brøkdel af hunde med en negativ test, der virkelig ikke har sygdommen.

De positive og negative prædiktive værdier tager højde for både testen og populationen, der testes. Hvis du bruger en test i to populationer med forskellig sygdomsprævalens, vil de prædiktive værdier være forskellige. PPV'en og NPV'en varierer derfor afhængigt af, hvor ofte du tester.

Hvis vi skulle teste næsten alle patienter, vi ser (en population med en lav prævalens – 5 %)

Hvis vi i dette scenarie bruger LDDST, kan vi være 100 % sikre på, at et negativt resultat virkelig er negativt. Men kun 16 % af de positive resultater vil faktisk have Cushings.

• Hvis vi var mere kritiske over for de patienter, vi tester (en population med en høj prævalens - 90 %)

Hvis vi bruger LDDST i dette scenarie, vil 62 % af de negative resultater virkelig være negative, og 97 % af de positive resultater vil have Cushings.

Konklusion
 
2012 ACVIM-konsensuserklæringspanelet (Behrend et al. 2013) betragter lavdosis dexamethason-suppressionstesten (LDDST) som den foretrukne screeningstest, medmindre der er mistanke om iatrogen Cushings syndrom. På grund af ACTH-stimulationstestens lavere følsomhed er dens diagnostiske anvendelighed som screeningstest for naturligt forekommende Cushings syndrom dårligere end LDDST'.

Det er dog også vigtigt at tage andre faktorer i betragtning ved valg af diagnostisk test, herunder tilgængelighed af test, omkostninger og samtidig sygdom hos patienten. Det er lige så vigtigt at forbedre det potentielle resultat af testen ved at sikre, at der er en høj grad af mistanke om sygdommen, før der foretages bekræftende test.
 
Behrend et al (2013) Diagnosis of Spontaneous Canine Hyperadrenocorticism: 2012 ACVIM Consensus Statement (Small Animal) Journal of Veterinary Internal Medicine 1-13
Bennaim, M. et al (2019) Diagnosis of spontaneous hyperadrenocorticism in dogs. Part 2: Adrenal function testing and differentiating tests. The Veterinary Journal 252.

Lavdosis dexamethason suppressionstesten måler resistensen af hypofyse-binyre-aksen over for suppression fra dexamethason. Følgende protokol er udarbejdet af Dechra i kombination med specialiserede laboratorier, men hvis du har spørgsmål, anbefaler vi, at du spørger dit almindelige laboratorium om denne protokol, før du udfører testen.

1. Tag en basal fastende blodprøve (1-2 ml), og mærk dette glas som 'præ Dex'. Egnede prøvetyper på de fleste laboratorier omfatter separerede hepariniserede plasma- eller serumglas eller centrifugerede serumgelglas.
2. Injicer straks 0,01 mg/kg til 0,015 mg/kg dexamethason i.v. Det er blevet foreslået, at brug af 0,015 mg/kg dexamethason kan hjælpe med at reducere risikoen for falsk positive resultater. Mængden af dexamethason, der skal administreres i ml = (legemsvægt (kg) x dosis (mg/kg)) / koncentration af dexamethasonopløsning (mg/ml). Injektionsmængderne er små til denne test, og i nogle tilfælde kan det være nyttigt at foretage en 1:10 fortynding af dexamethason inden administration.
3. Tag yderligere to blodprøver, 3-4 timer og 8 timer efter injektion af dexamethason. Afmærk prøvetiderne tydeligt på glassene (f.eks. '8t post').
4. Indsend glas og rekvireringsformular til laboratoriet.

Lavdosis dexamethason suppressionstesten måler resistensen af hypofyse-binyre-aksen over for suppression fra dexamethason og fortolkes i 2 stadier:

• For det første bestemmes tilstedeværelsen eller fraværet af Cushings syndrom ved at undersøge resultatet efter 8 timer. En kortisolværdi efter 8 timer på over 40 nmol/l anses generelt for at afspejle et 'positivt' resultat.

Hos hunde med ADH udskiller binyretumoren typisk kortisol autonomt, og ACTH-produktionen undertrykkes allerede, så kortisolproduktionen undertrykkes ikke som respons på administration af dexamethason.

• Det andet trin gælder kun i de positive tilfælde og kontroller for tegn på suppression af kortisol. I op til 60 % af PDH-tilfældene vil der være markant suppression af kortisol (til <50 % af baselineværdien) efter enten 3 timer eller 8 timer, hvilket giver mulighed for at skelne mellem de to typer hyperkortisolisme.

ACTH-stimulationstesten er et mål for binyrebarkreserven. Følgende protokol er udarbejdet af Dechra i kombination med specialiserede laboratorier og ved brug af 2012 ACVIM-konsensuserklæringen om diagnosticering af spontan Cushings syndrom hos hunde (Behrend et al, 2013). Hvis du har spørgsmål, anbefaler vi dog, at du spørger dit sædvanlige laboratorium om denne protokol, før du udfører testen.

1. Tag en basal fastende blodprøve (1-2 ml) og mærk dette glas som 'præ-ACTH'. Egnede prøvetyper på de fleste laboratorier omfatter separerede hepariniserede plasma- eller serum eller centrifugerede serumgelglas
2. Injicer straks 5 μg/kg syntetisk ACTH intravenøst.
3. Tag endnu en blodprøve (1-2 ml) 1 time efter injektion af syntetisk ACTH. Glasset mærkes som "post ACTH"
4. Indsend glas og rekvireringsformular til laboratoriet

Følgende video illustrerer, hvordan en normal sund hund bør reagere på en ACTHST. Som du kan se, stimulerer det syntetiske ACTH binyrerne til at producere mere kortisol, og efterfølgende bør niveauet stige i kredsløbet. En normal stigning menes at være omkring 300-400 nmol/l. Et positivt testresultat defineres normalt som kortisol > 600 nmol/l efter 1 time hos hunde med kompatible kliniske tegn og uden tegn på samtidig non-adrenal sygdom.

ACTH-stimulationstesten identificerer ca. 85 % af tilfældene af hypofyseafhængig hyperkortisolisme.

Hunde med PDH har bilateralt forstørrede binyrer. Med den større binyrebarkmasse kan der forventes en overdreven respons på ACTH
 
ACTHST vil også identificere >50 % af tilfældene af adrenal-afhængig hyperkortisolisme (ADH), da de fleste hunde med ADH også vil udvise en overdreven respons på ACTH.

Hos nogle hunde, især med ADH, kan der dog være atrofi af det normale binyrevæv, og/eller tumoren kan være ufølsom over for ACTH. Som det fremgår af denne video, kan vi i disse tilfælde se en kortisolrespons med en flad kurve i midten af området. Dette forklarer, hvorfor ACTHST er mindre følsom over for ADH end PDH.

Da testens følsomhed ikke er ideel, især for hunde med ADH, bør en diagnose på Cushings syndrom ikke udelukkes på grundlag af et normalt ACTH-stimulationstestresultat, hvis der er tilstrækkelig klinisk mistanke.

ACTH-stimulationstesten identificerer ca. 85 % af tilfældene af PDH og > 50 % af tilfældene af ADH.
 
Derfor er følsomheden af testen ikke optimal, især ved ADH, og nogle hunde, der faktisk har hyperkortisolisme, vil have normale ACTH-stimulationstestresultater. Derfor bør en diagnose på Cushings syndrom ikke udelukkes på grundlag af et normalt ACTH-stimulationstestresultat, hvis der er tilstrækkelig klinisk mistanke.
 
Under disse omstændigheder anbefales det at foretage en LDDST for at forsøge at stille en korrekt diagnose. Alternativt kan patienten, hvis de kliniske tegn tillader det, monitoreres klinisk, og ACTHST gentages om 4-6 uger.

ACTHST er den eneste diagnostiske test, der gør det muligt for os at skelne mellem iatrogent og spontant forekommende Cushings syndrom. Behandlinger indeholdende glukokortikoider, herunder perorale og injicerbare glukokortikoider, topiske øredråber og hudpræparater, vil undertrykke hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen. Dette vil igen give en subnormal respons på ACTHST.
 
Følgende video illustrerer dette:

Det er af afgørende betydning, at alle kontrolbesøg for patienter, der behandles med Vetoryl, anvender kliniske observationer sammen med en biokemisk vurdering til at beslutte, hvad det næste skridt er for patienten.
 
Dechra tilbyder en række værktøjer til at hjælpe med den kliniske vurdering af patienten, herunder Cushing’s Clinical Score og CushQOL-spørgeskemaet. Du kan finde flere oplysninger om disse under Ofte stillede spørgsmål:
Hvis hunden efter en klinisk vurdering ikke anses for at være 'velbefindende’ (f.eks. lider af opkastning/diarré, mavesmerter, spiser ikke), skal Vetoryl seponeres, serumelektrolytter analyseres, og der skal udføres en ACTH-stimulationstest med Cosacthen®. Resultaterne af ACTH-stimulationstesten kan derefter hjælpe dig med at beslutte, om hunden ikke er velbefindende på grund af iatrogen hypokortisolisme (præ- og post-ACTH-kortisol < 40 nmol/l) eller af en anden årsag (post-ACTH-kortisol > 40 nmol/l). 

Hvis en hund bliver utilpas, mens den får et veterinærlægemiddel, er det vigtigt at indberette hændelsen til lægemiddelstyrelsen, der er ansvarlig for overvågning af veterinære lægemidler, også selvom du er sikker på, at den uønskede hændelse ikke er forbundet med administrationen af selve lægemidlet. Du kan gøre dette direkte hos lægemiddelstyrelsen, eller alternativt kan du give os sagens oplysninger, så vi kan registrere og videresende den til de lægemiddelstyrelsen på dine vegne. Brug venligst Kontakt os-sektionen på denne hjemmeside.

Hos hunde, der ikke anses for at være klinisk ikke-velbefindende, kan ACTH-stimulationstesten eller præ-Vetoryl Cortisol (PVC) bruges til at monitorere kortisol på lang sigt. Yderligere oplysninger om fordele og ulemper ved hver enkelt test kan findes i afsnittet om behandling og monitorering på hjemmesiden.
 
Da præ-Vetoryl Cortisol testen ikke er beskrevet i produktresuméet for Vetoryl, skal der indhentes informeret samtykke fra ejeren til ’off-label’ monitorering.

Der er ingen evidens for, at Vetoryl er hepatotoksisk. Alkalisk fosfatase (ALKP) og alaninaminotransferase (ALAT) bør falde hos hunde, der er i behandling med Vetoryl, men vil muligvis ikke vende tilbage til referenceområdet. I Dechras 6 måneders kliniske forsøg var ALT-koncentrationerne faldet signifikant efter 9-12 dage, og efter 6 måneder havde 92 % af hundene et niveau, der lå inden for normalområdet. ALKP-koncentrationerne faldt signifikant efter 4 uger, men efter 6 måneder havde 58 % af hundene stadig koncentrationer, der var højere end referenceområdet.
Hvis leverenzymerne stiger hos en hund, der er i behandling med Vetoryl, kan det skyldes:

• Utilstrækkelig kontrol af hyperkortisolisme i hele 24 timers perioden 
• Progression af primær leversygdom, muligvis som følge af afsløring af en underliggende inflammatorisk hepatopati på grund af en reduktion i endogene kortikosteroid niveauer. Vetoryl er kontraindiceret ved primær leversygdom.
• Samtidig administration af andre lægemidler, der kan forårsage en stigning i leverenzymer

Der bør foretages yderligere undersøgelser af disse muligheder for at fastslå årsagen til stigningen i leverenzymer.
Hvis en hund oplever en uønsket eller uventet hændelse, mens den får et veterinærlægemiddel, er det vigtigt at indberette hændelsen til lægemiddelstyrelsen, der er ansvarlig for overvågning af veterinære lægemidler, også selvom du er sikker på, at den uønskede hændelse ikke er forbundet med administrationen af selve lægemidlet. Du kan gøre dette direkte til lægemiddelstyrelsen, eller alternativt kan du give os sagens oplysninger, så vi kan registrere og videresende den til lægemiddelstyrelsen på dine vegne. Brug venligst Kontakt os-sektionen på denne hjemmeside.

Der er ingen evidens for, at Vetoryl er nefrotoksisk. Urea- og kreatininniveauerne kan ligge en smule under referenceområdet på tidspunktet for diagnosticering af Cushings syndrom på grund af kontinuerligt urintab som følge af glukokortikoid-induceret diurese (kortisol menes at forstyrre frigivelsen eller effekten af antidiuretisk hormon (ADH), hvilket forårsager polyuri og polydipsi). Derfor kan urea- og kreatininniveauerne stige en smule, når behandling med Vetoryl påbegyndes, men bør forblive inden for referenceområdet hos hunde med normal nyrefunktion.

En stigning af urea og kreatinin i serum over referenceområdet kan være prærenal, renal eller postrenal. Bestemmelse af azotæmiens oprindelse vil gøre det muligt at identificere, hvad de bedste skridt vil være for patienten fremover.  
Vetoryl kan potentielt inducere en iatrogen hypoadrenokorticisme, som inducerer en prærenal stigning i urea og kreatinin på grund af hypovolæmi. Forventede ændringer i elektrolytterne omfatter hyperkaliæmi og hyponatriæmi. Urinens specifikke vægtfylde kan i disse tilfælde være høj.

En azotæmi, der ikke ledsages af hyperkaliæmi, er med større sandsynlighed en primær renal azotæmi. I disse tilfælde skal vægtfylden i urinen være isosthenurisk (1,008-1,012). I databladet for Vetoryl står der: "Subklinisk nyredysfunktion kan afsløres ved behandling med produktet", og dette sker på grund af en reduktion i glukokortikoid-induceret diurese. Det er ikke ualmindeligt, at hunde både har Cushings syndrom og nedsat nyrefunktion. Dette kan ganske enkelt afspejle det faktum, at begge sygdomme er mere almindelige hos ældre hunde. Desuden forekommer systemisk hypertension hos en stor procentdel af hunde med hyperkortisolisme. Hypertension kan føre til glomerulær skade og glomerulosklerose.

Årsagen til dette er, at ekstrapolation fra studier med andre arter tyder på, at trilostan sandsynligvis udskilles renalt hos hunde. Nyreinsufficiens kan hæmme udskillelsen af trilostan, hvilket fører til øgede serumkoncentrationer af trilostan og dets aktive metabolitter, hvilket kan medføre oversuppression af binyrerne.

Der bør foretages yderligere undersøgelser af disse muligheder for at fastslå årsagen til azotæmi. 

Hvis en hund oplever en uønsket eller uventet hændelse, mens den får et veterinærlægemiddel, er det vigtigt at indberette hændelsen til lægemiddelstyrelsen, der er ansvarlig for overvågning af veterinære lægemidler, også selvom du er sikker på, at den uønskede hændelse ikke er forbundet med administrationen af selve lægemidlet. Du kan gøre dette direkte til lægemiddelstyrelsen, eller alternativt kan du give os sagens oplysninger, så vi kan registrere og videresende den til lægemiddelstyrelsen på dine vegne. Brug venligst Kontakt os-sektionen på denne hjemmeside.

Kaliumniveauerne kan stige en smule hos hunde, der behandles med Vetoryl, men bør forblive inden for referenceområdet. 
 
Nogle hunde i behandling med Vetoryl kan have en let, isoleret stigning i kalium – årsagen hertil er usikker. Hvis hunden derfor har det klinisk godt, har normale natriumniveauer, normale kortisolniveauer, og kalium er steget men stadig inden for referenceområdet,  vil dette ikke være årsag til unødig bekymring, men det er klart, at det er vigtigt fortsat at overvåge dyret regelmæssigt. 
 
Kliniske konsekvenser af hyperkaliæmi er ikke almindelige, medmindre plasmakalium overstiger 7,5 mmol/l (Ettinger). Der forekommer dog betydelige variationer, fordi faktorer som f.eks. kalciumkoncentrationen  i plasma og syrebasestatus kan ændre toksiciteten af hyperkaliæmi. Kliniske tegn, der kan have direkte sammenhæng med hyperkaliæmi, omfatter varierende grader af muskelsvaghed og forstyrrelser i hjertets overledning.

I et forsøg udført af Wenger et al (2004) med hunde med PDH, der blev behandlet med trilostan, blev der observeret forhøjelser i kaliumkoncentrationer op til et maksimumniveau på 6,2 mmol/l. Hvis dette forsøg bruges som reference, kan en vedvarende hyperkaliæmi over denne værdi derfor skabe mistanke om underliggende sygdom, som kan kræve yderligere undersøgelse.    

Hvis et dyr har vedvarende hyperkaliæmi, og hyperkaliæmien er på et niveau, hvor der kan være uønskede konsekvenser, kan aldosteronniveauerne kontrolleres før og efter ACTH. Bemærk dog, at der i Wenger et al (2004)-studiet ikke blev påvist nogen sammenhæng mellem kalium- og aldosteronkoncentrationer ved nogen af de opfølgende evalueringer. Det vil være meget sjældent, at et dyr har et normalt kortisolniveau, men et lavt aldosteronniveau.

• Hvis et dyr er hyperkaliæmisk, og monitoreringsniveauet for kortisol (+/- aldosteron) er lavt, kan det være tegn på oversuppression af binyrerne, og Vetoryl bør seponeres i 7 dage. 
• Hvis et dyr er hyperkaliæmisk, kortisolmålingen er normal, men post-ACTH-aldosteronniveauet er lavt, kan dosis af Vetoryl reduceres. Dette kan dog resultere i uacceptable kliniske tegn på Cushings syndrom, hvis kortisolniveauerne er utilstrækkeligt kontrolleret. En alternativ behandling af Cushings syndrom kan overvejes.
• Hvis et dyr er hyperkaliæmisk, og kortisol- og aldosteronmålingerne er normale, kan det være en idiosynkratisk reaktion på Vetoryl. Hvis hyperkaliæmien er vedvarende og er på et niveau, der giver klinisk bekymring, skal Vetoryl seponeres. En alternativ behandling af Cushings syndrom bør overvejes.

Der kan være andre årsager til stigninger i kalium, herunder fejl ved prøvetagning, øget indtag af kalium eller nedsat clearance. Der skal også tages højde for dette, når hyperkaliæmi vurderes hos disse patienter.

Hvis en hund oplever en uønsket eller uventet hændelse, mens den får et veterinærlægemiddel, er det vigtigt at indberette hændelsen lægemiddelstyrelsen, der er ansvarlig for overvågning af veterinære lægemidler, også selvom du er sikker på, at den uønskede hændelse ikke er forbundet med administrationen af selve lægemidlet. Du kan gøre dette direkte til lægemiddelstyrelsen, eller alternativt kan du give os sagens oplysninger, så vi kan registrere og videresende den lægemiddelstyrelsen på dine vegne. Brug venligst Kontakt os-sektionen på denne hjemmeside.

Før konsultationen:

• Ejerne bør opfordres til at føre en grundig journal derhjemme.  En nem måde at sikre dette på er at henvise ejere til vores dedikerede hjemmeside www.mistankeomcushings.dk, hvor de kan downloade en logbog. 
• Selve konsultationen bør arrangeres til tidspunktet for, eller op til 2 timer efter, det normale tidspunkt for hundens Vetoryl-dosering (dvs. hvis hunden normalt får sin dosis kl. 8 om morgenen, skal konsultationen lægges mellem kl. 8 og kl. 10 om morgenen – men blodprøven skal tages, før den pågældende dagsdosis er blevet givet).
• NB – Hvis en patient får Vetoryl to gange dagligt og monitoreres inden aftendosis, er det denne dosis, der ikke skal gives før prøvetagning. Morgendosis kan gives i henhold til patientens almindelige rutine.

Under konsultationen:

• Spørgsmål vedrørende de kliniske tegn på Cushings syndrom bør stilles sideløbende med spørgsmål, der har til formål at fremhæve tegn på oversuppression eller samtidig sygdom.

 Du kan finde flere oplysninger under Ofte stillede spørgsmål sektion 13 "Hvad er Cushing’s Clinical Score?" og "Hvad er CushQoL-pet? 
 

• Der skal udtages 1-2 ml blod i et heparin- eller serumrør til måling af kortisol.
• Vi anbefaler, at denne prøve sendes til et eksternt laboratorium, der deltager i en ekstern kvalitetssikringsordning (f.eks. ESVE- eller SCE-programmer) og som fortrinsvist anvender Siemens IMMULITE® - eller en metode, der er valideret mod denne maskine.

Efter konsultationen:
 

• Patientens kliniske status skal bestemmes ved hjælp af alle indsamlede oplysninger. Patienten falder ind under en af tre kategorier, og dette afgør fortolkningen af resultatet.
• Klinisk velbefindende, men med tegn på Cushings
• Klinisk velbefindende uden tegn på Cushings syndrom
• Ikke klinisk velbefindende

Vi anbefaler, at du derefter bruger følgende flowdiagram som hjælp til fortolkning af resultaterne

I denne situation anbefaler PVC-flowdiagrammet, at:

• Revurdere tilfældet (revurdere anamnesen og overveje en præ-Vetoryl-ACTH-stimulationstest. Kontakt din Dechra konsulent for yderligere oplysninger) OG/ELLER
• Overveje en lavere dosis (brug kombinationer af kapselstørrelser for at nedsætte dosen, der gives en eller to gange dagligt)

I denne sammenhæng betyder 'revurdere tilfældet', at du omhyggeligt stiller spørgsmål til ejeren og undersøger hunden for at se, om der er tegn på oversuppression af binyrerne. Spørgsmål vedrørende letargi, manglende appetit og opkastning bør stilles specifikt for at sikre, at der ikke er nogen subtile tegn på iatrogen hypokortisolisme, som ejeren ikke selv har oplyst om. Hvis ejeren har ført en grundig journal derhjemme, vil denne proces være meget nemmere. 

Hvis hunden virkelig virker til at have det godt, kan der tages en præ-Vetoryl-ACTH-stimulationstest. 
Hvis post-ACTH-kortisol er normal (40-200 nmol/l), kan Vetoryl-dosen forblive uændret, da disse resultater tyder på, at hunden (i det mindste på tidspunktet før kapslerne er givet) har tilstrækkelig binyrereserve til at reagere på stressende situationer. 

Et post-ACTH-kortisolniveau i den lave ende af dette 40-200 nmol/l-interval 24 timer efter kapselindtagelse, og helt sikkert enhver hund med et kortisolniveau på <40 nmol/l efter stimulation, vil potentielt være bekymrende, da det vil indikere minimal binyrerestitution på det tidspunkt, hvor den næste dosis skal gives. En dosisreduktion kan være en fornuftig mulighed for at reducere risikoen for oversuppression af binyrerne.

I denne situation anbefaler PVC-flowdiagrammet, at:

• Revurdere tilfældet (kontakt din  Dechra konsulent, hvis der er behov for yderligere support) OG/ELLER
• Overveje at fordele den nuværende dosis ligeligt mellem morgen- og aftendosis. Hvis du allerede doserer to gange dagligt, bør du overveje en lille dosisforøgelse (brug kombinationer af kapselstørrelser for at øge dosis, der gives to gange dagligt)

I denne sammenhæng betyder 'revurdere tilfældet', at du omhyggeligt stiller spørgsmål til ejeren og undersøger hunden for at se, om der er tegn på Cushings syndrom. Spørgsmål om tørst, vandladning og appetit bør stilles specifikt for at sikre, at der ikke er nogen subtile tegn på Cushings syndrom, som ejeren ikke selv har oplyst om. 

Hvis ejeren har ført en grundig journal derhjemme, vil denne proces være meget nemmere. Det er værd at huske på, at det ville være usædvanligt, hvis en hund havde vedvarende forhøjet cirkulerende kortisol uden at vise nogle tegn på dette.

En anden forklaring på forhøjet PVC uden symptomer på Cushings syndrom er, at patienten var særligt stresset eller ængstelig på prøvetagningstidspunktet. 
Når du er tilfreds med, at resultatet er en oprigtig indikation på forhøjet cirkulerende kortisol, vil de næste anbefalede trin være at gå videre til dosering to gange dagligt. Dette bør opnås ved at øge den samlede daglige dosis med op til 50 % og dele den i lige store morgen- og aftendoser. Hvis patienten allerede får Vetoryl to gange dagligt, anbefales det at foretage en lille øgning af den samlede daglige dosis. I begge tilfælde skal du vurdere patienten igen efter 28 dage.

4-6 timer efter kapselindtagelse skal målet være at opnå en post-ACTH-kortisolværdi på >40 nmol/l og <200 nmol/l.

Det er dog vigtigt at huske, at biokemisk kontrol altid skal ledsages af klinisk kontrol.  Det kan være, at en hund ikke udviser kliniske tegn på Cushings syndrom, men har en lidt højere post-ACTH-kortisolværdi (< 250 nmol/l).

I denne situation vil det ikke være nødvendigt at øge dosis, hvis de kliniske tegn er velkontrollerede. Kortisolværdier skal derfor altid fortolkes sammen med det kliniske billede.

Selvom et kortisolniveau på > 200 nmol/l efter stimulation er højere, end vi i sidste ende ønsker, at kortisol skal være for en hund i behandling med Vetoryl, anbefaler vi generelt ikke en dosisøgning efter 10 dage.

Erfaringen tyder på, at der sandsynligvis vil være en yderligere reduktion i post-ACTH-kortisol ved 28-dages testen, også selvom dosis ikke øges. Vi ønsker heller ikke, at kortisolniveauet falder for hurtigt. 

I så fald kan dyret lide af ” withdrawal syndrome”. Tegn på ” withdrawal syndrome”  omfatter svaghed, letargi, anoreksi, opkastning og diarré. Der bør skelnes fra hypoadrenokorticisme (Addisons sygdom) ved hjælp af en ACTH-stimulationstest og måling af serumelektrolytter.

10-dages testen er primært for at kontrollere, at der ikke er oversuppression af binyrerne hos hunden.

Hvad, der skal gøres, afhænger af både de kliniske tegn, som hunden udviser, og kortisolværdien efter stimulation. 

En grundig anamnese er afgørende for at kunne fastslå nøjagtigt, hvornår de kliniske tegn udvises. Dette kan give en indikation af, om den samlede dosis af Vetoryl er for lav, eller om effekten af Vetoryl ikke varer ved i hele doseringsperioden på 24 timer.

Hvis kortisolniveauet efter stimulation er > 120 nmol/l, og præferencen er at opretholde dosering én gang dagligt, kan en lille stigning i den samlede dosis overvejes. 

Alternativt kan det overvejes at skifte til dosering to gange dagligt. Dette kan opnås ved at tage den samlede daglige dosis og fordele den ligeligt i morgen- og aftendoser.

Hvis en patient er klinisk velbefindende, men ikke responderer på en ACTH-stimulationstest, anbefales det at stoppe behandlingen med Vetoryl i mindst 7 dage.
Når de kliniske tegn på Cushings vender tilbage, kan behandlingen med Vetoryl genoptages ved en lavere dosis. Patienten skal herefter kontrolleres igen efter 10 dage (i henhold til anbefalingerne i produktresuméet). 

Alternativt kan det overvejes at måle præ-Vetoryl-kortisol (PVC). Hvis PVC er mellem 40 og 138 +/- 15 % nmol/l, kan den aktuelle dosis opretholdes.

Vurdering af serumkortisolkoncentrationerne alene er upålidelig til monitorering af Cushings. Derfor er det vigtigt at være særlig opmærksom på de kliniske symptomer for at opnå behandlingssucces. 
 
For at kunne gøre dette er god kommunikation med ejeren afgørende for virkelig at forstå, hvordan en hund har det på Vetoryl. At motivere en ejer til at tage kontrol over hundens sygdom lige fra diagnosetidspunktet er til gavn for alle, der er involveret i hundens behandling. Forklaring af behovet for at føre en grundig journal derhjemme og levering af værktøjer til konsekvent og effektiv monitorering kan være med til at få ejerne med ombord.

Dechra har således sammen med Royal Veterinary College, London udviklet 'Cushing’s Clinical Score'. Dette består af en række spørgsmål, der skal besvares af ejeren, og som kan give dig de oplysninger, du har brug for til at fastslå din patients sande kliniske status. 
Spørgsmålene dækker fire faktorer:

1. Væskeindtag og urinering
2. Appetit
3. Adfærd
4. Udseende 

 
Ud over at dække kliniske oplysninger er målet, at der ved at anvende én standardiseret formular i klinikken stilles de samme spørgsmål på samme måde ved hver monitoreringskonsultation, hvilket sikrer kontinuitet for patienten og ejeren og forbedrer effektiviteten af konsultationen.

Klik her for at downloade en kopi af  Cushing’s Clinical Score til brug i din praksis.

Når en ejer har udfyldt Cushing’s Clinical Score-formular, vil der opnås en numerisk værdi for patientens kliniske status. Lavere værdier indikerer bedre klinisk kontrol.
Når den kliniske score for Cushings skal fortolkes, er der ikke nogen "skæringsværdi" eller en fastsat ændring i scoren, der indikerer, at handling er påkrævet. Dette skyldes, at scoren ikke skal fortolkes som et engangstal – men skal overvåges over tid hos den enkelte patient.

Hver hund får sin egen startscore, som vi bruger som udgangspunkt. Med behandling forventer vi, at denne vil falde (helst ned til 0), og hvis scoren er faldende eller forbliver på et konstant lavt niveau (hvor du og ejeren er tilfredse med, at den størst mulige kliniske forbedring er opnået), har hunden det godt.
Hvis scoren imidlertid langsomt begynder at stige over tid, eller hvis der sker en pludselig stigning under en rutinemæssig kontrol, vil dette kræve yderligere undersøgelse og mulig dosisjustering.

Det overordnede mål med behandlingen med Vetoryl er at forbedre livskvaliteten for hunde og dermed også for deres ejere. Nylig forskning har vist, at det ikke kun er de kliniske tegn på Cushings, der påvirker hundens livskvalitet. Det er vigtigt at overveje de specifikke behandlingsbehov for den enkelte patient og dennes ejer for at optimere livskvaliteten for hunde med Cushings.

Det videnskabeligt validerede CushQoL-pet er et spørgeskema, som er udviklet til at blive udfyldt af hundeejere for at hjælpe med at vurdere livskvaliteten ved dine kontrolkonsultationer. Det anbefales at gennemføre dette mindst hver tredje måned for at lette kommunikationen og for at samarbejde med ejeren om at beslutte de næste trin i hundens behandling.

Klik her for at downloade CushQoL-pet-spørgeskemaet til brug ved dine konsultationer med Vetoryl-monitorering.

Muligheden for interaktioner mellem Vetoryl og andre veterinærlægemidler er ikke specifikt undersøgt. Da hyperadrenokorticisme ofte forekommer hos ældre hunde, vil mange være i behandling med anden medicin samtidig. I kliniske forsøg blev der ikke observeret nogle interaktioner.

Selvom der ikke er nogen åbenlys kontraindikation for brug af Vetoryl sammen med kaliumbesparende diuretika, anfører produktresuméet for Vetoryl, at: Risikoen for udvikling af hyperkaliæmi skal overvejes, hvis trilostan anvendes sammen med kaliumbesparende diuretika. Dette skyldes, at begge lægemidler har en anti-aldosteroneffekt. 

Vetoryl hæmmer aldosteronproduktionen ved kompetitiv hæmning af enzymet 3 beta-hydroxysteroiddehydrogenase i binyrebarken. Kaliumbesparende diuretika hæmmer kompetitivt virkningen af aldosteron, forhindrer natriumresorption og fremmer kaliumretention i de distale tubuli i nyrernes nefroner.

Derfor skal der udføres en risk/benefit-analyse for den enkelte patient, før samtidig behandling påbegyndes.